as regras orçamentais aplicadas à saúde

(post gémeo com o blog momentos económicos)

a minha contribuição no dinheirovivo.pt sobre a aplicação de regras de controle orçamental da despesa aos hospitais,

Atrasos

30/01/2012 | 03:44 | Dinheiro Vivo

Os pagamentos em atraso são, provavelmente, o maior problema no cumprimento do Memorando de Entendimento com a Troika. A preocupação com este problema levou à chamada “lei dos compromissos”, em que se pretende exercer um controle mais efectivo sobre a despesa pública. Não há qualquer dúvida de que o Governo tem que possuir mecanismos que evitem mais despesa do que aquela que tem realmente capacidade para pagar. O princípio é saudável, e necessário.

Posto isto, resta saber se o instrumento encontrado é adequado, ou aplicável em igual medida a todos os sectores da despesa pública.

De uma forma genérica, a lógica de condicionar o assumir de despesa à disponibilidade de recursos tem implicitamente subjacente uma certa estabilidade da actividade do serviço público em questão ou pelo menos de uma sua elevada previsibilidade.

Uma das áreas onde se poderá questionar essa previsibilidade é no campo da saúde, em que existe incerteza quanto às necessidades de tratamento que irão ser solicitadas a cada instituição. Só para tomar um exemplo extremo, pense-se no caso de um dos Institutos de Oncologia. Não possuem qualquer controlo sobre quantos casos surgem em cada mês, qual a sua complexidade (e custo previsível), sendo que não satisfazer a procura que lhes seja dirigida tem consequências directas, e provavelmente irreversíveis, na saúde das pessoas.

Além disso, não é possível impedir que ao longo ano, cumulativamente, se tenham casos clínicos que todos somados impliquem maior despesa do que ano anterior, mesmo que a instituição, no exemplo um IPO, funcione de forma perfeitamente eficiente.

A incerteza inerente à ocorrência de situações clínicas, conjuntamente com o princípio, aceite na sociedade portuguesa, de que ninguém deverá deixar de ser tratado em caso de necessidade, choca com a natureza absoluta do controle da execução orçamental.

Não é claro como é que a futura “lei dos compromissos” acomodará estas situações, ou se será tomada a opção de deixar crescer listas de espera para respeitar a execução orçamental. E se sendo a “lei dos compromissos” (eventualmente) aplicada instituição a instituição se estará na disposição de assumir os custos de adiar o tratamento a doentes em instituições como os institutos de oncologia. São óbvias as dificuldades, não é óbvia a solução.

A alternativa de deixar estas instituições “ter a porta aberta”, pagando-se o que quer que seja necessário, é também uma má alternativa, convidando a desperdício na utilização de recursos, e à criação de pagamentos em atraso, por excederem o orçamento que lhes fosse atribuído.

Qualquer um dos dois sistemas tem problemas. A principal dificuldade resulta da incerteza sobre a procura de serviços de saúde e os custos associados, fora de contextos de emergência. Uma primeira parte de uma resposta mais inteligente será a de fazer antecipação de necessidades actualizadas com grande regularidade e permitindo previsibilidade. Se prever a ocorrência de doença numa pessoa é bastante difícil, já prever em agregado tem menos incerteza. Há que usar essa característica instituição a instituição.

Por outro lado, poderão ocorrer flutuações de procura de umas instituições de saúde para outras. Dentro da dotação global do Serviço Nacional de Saúde, deverá haver flexibilidade para ajustamentos entre instituições, sujeito ao limite global, mas evitando premiar a ineficiência e penalizar a boa gestão. O desenho do sistema torna-se então mais complexo, e a exigir mais informação e acompanhamento. É, contudo, melhor solução do que pretender ter um controle orçamental muito estrito sobre instituições de saúde que tenham a obrigação de tratar todos os que lá surgem.

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EVOLUÇÃO RECENTE DA SITUAÇÃO ECONÓMICO-FINANCEIRA DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE – ENQUADRAMENTO DO ACTUAL CONTEXTO

Novo documento disponibilizado no site da Associação Portuguesa de Economia da Saúde,

EVOLUÇÃO RECENTE DA SITUAÇÃO ECONÓMICO-FINANCEIRA DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE – ENQUADRAMENTO DO ACTUAL CONTEXTO

Autores: Ana Sofia Ferreira e Manuel Teixeira

Link: http://www.apes.pt/user_files/Evolu%C3%A7%C3%A3o_recente_da_SEF_do_SNS_Nov_2011.pdf

saúde e orçamento do estado 2012 (3)

Ainda olhando para a proposta de orçamento do estado de 2012, é interessante ver onde poderá estar a poupança de 1 000 milhões de euros, e assim por alto, cerca de 300 a 400 milhões devem vir de menores custos com pessoal do SNS (de acordo com os dados públicos de 2009, eram cerca de 125 mil trabalhadores, e 3 360 milhões de euros de remunerações), 300 a 400 milhões na área do medicamento, ficando ainda por encontrar entre 200 a 400 milhões de poupanças algures – sobretudo nos hospitais, creio, que é onde se encontram os maiores desequilíbrios. Contudo, as poupanças dos hospitais têm que ter origem noutras áreas que não salários e medicamentos (que já estão contidas nas outras duas categorias) – há como candidatos as horas extraordinárias e os consumos intermédios, mas não é claro quanto poderá ser obtido aí.

Outra alternativa é uma redução na actividade (o que poderá não ser necessariamente mau, dependendo de qual actividade se trata, isto porque não excluo que possam estar a existir intervenções com pouco benefício e elevado custo – seria importante conhecer).

Sendo que um valor substancial tem que ser obtido dentro das organizações, será de seguir qual a flexibilidade do Ministério quanto às diferenças de partida das instituições, uma vez que valores de poupança percentual aplicadas a todos os hospitais acabam por penalizar os que tenham melhor gestão, na medida em que neste momento já se encontrarão mais perto da sua fronteira de eficiência. Assim, as poupanças adicionais previstas no orçamento do estado deverão ter contribuições desiguais, com as entidades menos eficientes a terem que contribuir mais (convergindo com as outras). Mas para o fazer é necessário conhecer quais são as mais ineficientes. É natural que esta informação não esteja no Orçamento do Estado, mas a execução do Orçamento de forma inteligente obriga a que seja conhecida. Há aqui uma necessidade e uma oportunidade para actuação no sentido de melhoria do Serviço Nacional de Saúde.

(post gémeo com momentos económicos)

saúde e orçamento de estado 2012 (2)

A proposta de orçamento para a saúde não traz surpresas especiais, em termos de ideias chave. As cinco ideias chave que destaco:

1 – Contenção de despesa do Serviço Nacional de Saúde, que será verdadeiramente notável se alcançado. Sobre a capacidade de o fazer sem criar (ou aumentar, na verdade) dívidas a fornecedores está a grande dúvida.

2 – Os objectivos de monitorização. Volta a ser reafirmado, e no seguimento do Memorando de Entendimento, que se pretende um maior acompanhamento das instituições.

3 – Registo de saúde electrónico. É uma velha aspiração, pois há vários anos (mais do que uma década) que se fala da sua importância para um correcto trajecto do próprio doente dentro do sistema de saúde. Envolvendo sistemas informáticos e protecção de dados tem todos os ingredientes para se tornar um monstro de despesa e um buraco negro de concretização.

4 – Informação mensal aos cidadãos. A responsabilidade de prestar contas à Sociedade é um velho princípio sempre anunciado e raramente cumprido. A ver vamos.

5 – Nada é dito sobre a organização e a avaliação da gestão e desempenho dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde.

(post gémeo com o blog momentos económicos)

saúde e orçamento do estado (1)

O Orçamento do Estado para 2012 era aguardado com grande expectativa uma vez que as decisões de redução da despesa foram sucessivamente remetidas para este momento. Depois de intervenções iniciais do novo Governo com aumentos sucessivos de carga fiscal, e de um documento de estratégia orçamental requerido pelos compromissos internacionais que se centrava nos grandes objectivos, a expectativa gerada era grande. Ainda assim, aos poucos foram saindo indicações várias sobre o que se poderia vir a propor.

No caso do sector da saúde, foi ficando clara a intenção de reduzir mais a despesa do que estava acordado no Memorando de Entendimento com a troika.

Nesse sentido, a proposta do Orçamento do Estado é perfeitamente coerente, comprometendo-se com uma redução da despesa na área da saúde de 1,000 milhões de euros.

Convém notar que as medidas propostas no Memorando de Entendimento, de uma forma geral, receberam acolhimento favorável. Implicavam contudo um compromisso de redução da despesa menor do que o pretendido com a proposta de Orçamento do Estado para 2012.

O motivo para que se procure agora uma maior poupança na área da saúde não é inteiramente claro, e podemos conjecturar diferentes hipóteses.

Primeiro, descobriu-se que é mais fácil poupar na área da saúde do que se previa inicialmente e por esse motivo criaram-se metas mais ambiciosas. O meu comentário a esta hipótese é que dificilmente será válida – toda a experiência passada revela que não é fácil reduzir a despesa pública em saúde.

Segundo, as despesas em saúde afinal eram mais elevadas e a crescer mais rapidamente do que se pensava, e por isso se torna necessário poupar mais. Como comentário, esta segunda hipótese poderá fazer sentido, até porque houve (finalmente) o reconhecimento de uma dívida a fornecedores de montante bastante elevado – 3,000 milhões no final do ano é o valor previsto (p. 190 do Relatório do Orçamento do Estado para 2012). Ao conhecimento deste valor de stock seria importante saber o que tem sido o fluxo em cada ano. Mas não será provavelmente inferior a 300 milhões de euros. Com as intenções de poupança a atingirem também este crescimento sombra da despesa, poderá fazer sentido o objectivo. Poderá, mas não se sabe porque não há esclarecimento adicional. (voltarei ao papel desta dívida a fornecedores mais abaixo).

Terceiro, os contributos recebidos dos vários serviços e organismos quanto às poupanças a realizar tiveram a característica de “poupar é preciso, mas terá que ser noutro lado porque tudo o que faço é essencial”, daqui resultando uma impotência em definir a partir de dentro dos organismos os pontos de poupança. Assim, estabelecer um objectivo ainda mais ambicioso funciona como choque para a mudança.

Quarto, as estimativas para a poupança em saúde acordadas com a troika não tinham em conta as poupanças decorrentes de uma redução salarial de 14% (o correspondente ao não pagamento dos subsídios de Natal e de férias), e essas poupanças adicionais foram agora incluídas e somadas às anteriores, dando o valor de 1,000 milhões de euros.

Não sei exactamente qual das hipóteses corresponde ao valor, ou se haverá outras, ou uma conjugação de várias. Será um aspecto que deveria ser esclarecido durante a discussão do Orçamento do Estado.

A avaliação da parte do Orçamento atribuída ao Ministério da Saúde é difícil de realizar com a informação disponibilizada, na sequência de todos os orçamentos passados aliás. Além de que é necessário ultrapassar o “orçamentês”.

A principal dificuldade está desde logo no facto de a grande despesa do orçamento com a Saúde ser a transferência para o Serviço Nacional de Saúde, que é apenas um valor, não se especificando o que lhe está subjacente de forma detalhada.

Mesmo sem esse detalhe, um primeiro passo na análise é comparar os valores de 2012 com os de 2011, e com os valores do orçamento de 2011. Isto porque os valores atribuídos a 2011 no orçamento de 2012 diferem do que estava na proposta de orçamento do ano passado, e não há grandes comentários a essas diferenças.

Vejamos, no OE2011 (ano passado), a verba indicada para o SNS em 2010 era 8698,7 milhões de euros, e a verba para 2011 era 8140 milhões de euros.

No OE2012 (este ano), a verba indicada para o SNS em 2011 é de 8251,8 milhões de euros e para 2012 o valor é de 7498,8 milhões de euros. (quadro IV.11.1)

A ser concretizado em dois anos, a despesa do SNS reduz-se em 1200 milhões de euros!

Mas há dúvidas que ficam

a) os serviços e fundos autónomos tinham uma despesa para 2011 prevista no OE 2011 de 8502,8 milhões de euros, surgem no OE 2012 com um valor referente a 2011 de 12 431,8 milhões de euros, e valor para 2012 de 7896,8 milhões de euros. A redução apregoada de 36,5% só é verdade face a um valor revisto para 2011 que não está explicado. A frase completamente críptica para mim que está no OE 2012 (p.195) é

“Os serviços e fundos autónomos excluindo a EPR apresentam uma redução de 36,5% em 2012 face a 2011, devido sobretudo ao facto de em 2011 terem passado a ser classificados no sector empresarial do Estado sete estabelecimentos de saúde, o mesmo acontecendo em 2012 com mais três estabelecimentos”.

Será possível explicar em linguagem comum o que se passou? esta frase não explica a evolução de 8502 => 12 431 => 7896.

b) Se há  3000 milhões de dívida a fornecedores, como é isso acomodado no orçamento do SNS deste ano? Provavelmente o stock de dívida irá ser objecto de alguma verba rectificativa, como foi o caso no passado, e não figura no orçamento. Não é esse o aspecto que me interessa conhecer. O elemento crucial é que estes 3000 milhões correspondem a um fluxo de aumento de dívida, e a questão importante é saber se esse fluxo de aumento de dívida já está incluído nas contas que se fizeram para determinar a transferência para o SNS.

Se sim, então a redução efectiva da despesa do SNS é maior do que indicado no Orçamento, pois a verba de 2011 não inclui essa criação de dívida.

Se não, então a verba a transferir para o SNS não corresponde às suas verdadeiras necessidades.

De certa forma, tão importante como as poupanças e a sua origem, é o que se passa com esta dívida a fornecedores, pelo sinal de descontrole do sistema que é. O ser reconhecida já é um importante avanço face ao passado recente. É importante conhecer agora a solução.

Calculo que o argumento formal será o de dizer que o orçamento do estado só contempla as verbas que o SNS irá pagar aos hospitais EPE de acordo com o contrato estabelecido. Só que esconder a realidade económica por detrás de argumentos formais não deu, nem dará, soluções para os problemas. Apenas os amplia e adia.

(a análise do Orçamento continua num próximo post)

(post gémeo com momentos económicos)

Síntese de Execução Orçamental Setembro 2011

A execução financeira consolidada do Serviço Nacional de Saúde relativa a Agosto de 2011 (valores acumulados), dados provisórios, apresenta um saldo global de -198,1 milhões de euros, valor que traduz uma melhoria de 98,6 milhões de euros face ao resultado observado em igual período do ano transacto.

A receita decresceu 6,3%, em resultado da redução da transferência do Orçamento do Estado (OE), parcialmente compensada pelo aumento, em termos homólogos, do subsídio de investimento e da receita proveniente da prestação de serviços.

A despesa paga (do ano e de anos anteriores) registou um decréscimo de 7,6%, superior à redução da receita, influenciada pelo comportamento das rubricas de subcontratos e de despesas com pessoal.

RECEITA

A receita registou um decréscimo de 6,3%, menos 375,2 milhões de euros do que no mesmo período do ano anterior, para o qual contribuíram os seguintes factores:

A redução da transferência do Orçamento do Estado em 401 milhões de euros, no âmbito do financiamento do sistema de saúde;

O acréscimo em 9,8 milhões de euros da receita proveniente da prestação de serviços, designadamentedas taxas moderadoras dos serviços de saúde; e o aumento do subsídio de investimento em 7,1 milhões de euros.

DESPESA

A despesa efectiva observou um decréscimo de 473,8 milhões de euros, tendo subjacente uma VH de -7,6%, para a qual contribuiu a redução da despesa com:

Pessoal (-5,9%), justificado essencialmente pelas Administrações Regionais de Saúde, sobretudo por efeito conjugado da redução da massa salarial, decorrente da aplicação das normas constantes da Lei do Orçamento do Estado para 2011, do aumento do número de aposentações e de uma gestão mais criteriosa das horas extraordinárias e dos suplementos remuneratórios;

Comparticipação de medicamentos (-19,2%), em resultado da política do medicamento em vigor, que se traduziu no decréscimo de preços, na revisão da tabela de comparticipações e no

incremento do peso dos medicamentos genéricos. De referir, em particular no que respeita à

despesa relativa à facturação de farmácias privadas, que esta rubrica manteve um decréscimo;

Hospitais E.P.E. (-4,7%), em linha com o previsto no OE 2011, que reflecte já os efeitos dos planos de contenção da despesa iniciados em 2010, bem como as medidas de iniciativa central de redução da massa salarial bruta e de negociação do preço de medicamentos antiretrovirais,

biológicos e oncológicos; e Meios complementares de diagnóstico e terapêutica (-11,1%), que reflecte o efeito da redução do preço das análises clínicas e do preço da imagiologia negociados no último semestre de 2010 com os convencionados.

Os outros subcontratos registam um decréscimo de 6,6%, enquanto os custos com as parcerias

público-privadas revelam um acréscimo de 46%, resultante do aumento de encargos com a PPP de Braga e início (Junho) da nova parceria de Vila Franca de Xira.

O crescimento da rubrica de “imobilizações” (+41,9%) deve-se, em grande parte, ao acréscimo verificado nos pagamentos relativos a imobilizado das administrações regionais de saúde do Norte, Centro e Lisboa e Vale do Tejo. link

revista de imprensa…

O Diário Económico e o Jornal de Negócios de hoje têm notícias interessantes:

– introdução dos hospitais EPE dentro do perímetro orçamental, isto é, assumir que o Estado irá lá meter dinheiro nas situações de falência técnica; a opção será deixá-los falir, como sucederia com um hospital privado.

– Glintt e Baxter – que fornecem serviços e equipamentos – foram condenadas por concertação de preços, após denúncia de um hospital.

A primeira notícia corresponde a uma transparência do sistema, que é desejável, até porque vai obrigar a também ser claro quanto às situações de falência técnica – há responsabilidade da gestão? em que medida? e se há, qual o custo para a má gestão que tenha eventualmente existido? (note-se que os problemas podem ser resultantes de aspectos estruturais ou conjunturais fora do controlo das equipas de gestão, pelo que não se pode partir imediatamente para a responsabilização da gestão).

A segunda noticia é reveladora de que as “ineficiências” devem ser procuradas também nas aquisições feitas, seja por concertação de preços de quem vende bens e serviços seja por concertação entre quem vende e representantes de quem compra. A sugestão aqui é a de sortear uns quatro ou cinco hospitais e fazer auditorias rápidas e profundas às aquisições feitas (se se quiser, apenas de um determinado montante) e ao funcionamento dos serviços que tratam dessas aquisições. Sem suspeitas especiais, apenas como factor de informação e de dissuasão futura. Estou certo que também por aqui se encontrariam “poupanças de custos”.