Politicas de Saúde

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O percurso da saúde: Portugal na Europa (2)

(post gémeo com o blog momentos económicos)

Sobre a contenção de custos, como tipologia de medidas, Correia de Campos e Jorge Simões, apontam os seguintes (e coloco a minha visão do que cá se passa entre parêntesis rectos)

Limitação de recursos públicos:

* crescimento dos co-pagamentos [feito]

* redução do número de situações de excepção aos co-pagamentos [foi alargado o número de isenções]

* racionamento com base em decisões explícitas [não se usou até agora]

* papel crescente dos seguros voluntários de saúde [?? desconheço o que esteja a suceder aqui]

* desenvolvimento de formas alternativas à hospitalização [intenção de aumentar a capacidade de respostas dos cuidados de saúde primários, está a resultar? irá resultar?]

Formas de controlo

* controlo sobre os honorários [feito]

* controlo sobre os inputs [feito, na medida de redução dos preços dos medicamentos, barreiras à contratação]

* controlo das camas hospitalares [?? encerramentos ainda por anunciar]

* introdução de guidelines na medicina [está a ser feito]

* introdução do sistema de preços de referência [já estava em vigor nos medicamentos, será que é extensível a outras áreas?]

* controlo do tempo de internamento [?? como]

Correia de Campos e Jorge Simões apontam, no final da secção, “A efectividade das medidas de contenção de custos é muito debatida. Em resumo poder-se-á dizer, com Abel-Smith, que se se aceitar que o principal problema é a tecnologia, então dever-se-á lidar directamente com este tema”. Ora, nenhuma das medidas acima diz “limitar a tecnologia”, ou “controlar a tecnologia”, mas também deve ser claro que o preço da tecnologia faz diferença para a decisão. O desafio é saber se se pode vir a ter tecnologia que seja geradora de menores custos!

 

 

recessão e saúde

(post gémeo com momentos económicos)

Ainda a propósito da conferência da CNECV, um dos comentários feitos manifestava preocupação com a recessão económica e o seu efeito sobre o estado de saúde, citando como referência uma recente análise sobre a crise grega e a taxa de suicídios.

A este respeito, da relação entre recessão e o estado de saúde da população, há que ter algum cuidado nas relações e associações que existem e as que presumimos que existem. Uma regularidade detectada em vários trabalhos é a de que em termos agregados, as recessões económicas não estão associadas com uma deterioração dos indicadores de saúde da população. Este resultado pode parecer paradoxal, e merece por isso ser escrutinado.

Só para ser mais preciso, do estudo de Gerdtham e Rhum, 2006: “a 1% point fall in the national unemployment rate is estimated to raise total mortality by 0.4% and deaths due to cardiovascular diseases, influenza/ pneumonia, liver ailments, and vehicle accidents by 0.4, 1.1, 1.8, and 1.9%, respectively. These patterns are similar to, although generally somewhat weaker than, those obtained in Ruhm‘s (2000) study of the United States using comparable methods and data. ”

O que se passa então? primeiro, o tipo de causas de morte altera-se das recessões para os períodos de maior crescimento económico conjuntural – é importante distinguir as flutuações de curto e médio prazo, o chamado ciclo económico, das tendências gerais de crescimento. Como ficou patente no caso da Grécia, à semelhança de outros países e períodos, a crise económica gera um aumento de suicídios. Mas a crise económica também altera hábitos de transporte, de alimentação e até de exercício fisico (mesmo que não seja desporto). Como a mortalidade em acidentes de viação e em acidentes de trabalho é uma das fontes de anos de vida potencial perdidos, a redução da circulação automóvel reduz os acidentes e melhora os indicadores gerais de saúde da população.

Ou seja, se há um aumento de mortalidade associada com suicídios por um lado há uma redução de mortalidade associada com outras causas.

Dois comentários adicionais – este argumento é um argumento de base populacional. Do ponto de vista individual, a recessão leva a desemprego, e os desempregados têm em média pior estado de saúde do que outras pessoas de características similares mas empregadas. Há um custo de saúde, em termos individuais, de se estar desempregado.  Mas a nível agregado esse efeito aparenta ser compensado por outros aspectos de alteração de comportamento que se traduzem menores mortalidade. Deve ser dada mais atenção aos aspectos de saúde mental, por exemplo.

Segundo, este é um argumento de ciclo económico, de flutuações grandes à volta de uma tendência de crescimento económica. É uma relação diferente na sua natureza de no longo prazo o crescimento económico fornecer condições para um melhor estado de saúde da população, e de cada indivíduo dessa população.

A implicação desta evidência internacional é a de ser mais importante pensar nas intervenções da política de saúde, dados os recursos disponíveis, do que pensar que haverá uma pressão muito elevada sobre os recursos a utilizar apenas por causa da crise. Estejamos atentos à crise, mas não a transformemos no bode expiatório da despesa em saúde.

Vejamos o que temos de evidência nacional.

Como primeiro passo, construa-se um índice de conjuntura. Utilizei uma versão simples – fazer os desvios à tendência linear de evolução das taxas de crescimento real do PIB desde 1980. A tendência linear é ligeiramente negativa, e de alguma forma reflecte o menor potencial de crescimento da economia. A diferença entre a taxa de crescimento observada e o valor dessa tendência é a medida de conjuntura – terá valores positivos em épocas de expansão económica, e valore negativos em tempos de recessão.

Usando alguns gráficos simples tem-se como principais regularidades

a) a mortalidade bruta não tem relação com a fase de ciclo económico. O mesmo sucede com o indicador “anos de vida potenciais perdidos” (que mede o tempo de vida perdido prematuramente).

b) a taxa de suicídios está negativamente relacionada com a fase de ciclo económico – como sucede noutros países, a taxa de suicídio aumenta em períodos de recessão;

c) o número de acidentes de viação, a mortalidade e o número de feridos em acidentes de viação tem uma relação positiva com o ciclo económico – aumentam em momentos de expansão.

Os gráficos encontram-se no final do texto.

Os gráficos não contemplam outros factores que possam ser relevantes. Admitindo que um efeito de tendência permite captar esses outros factores de forma razoável, uma regressão linear simples de cada um dos indicadores acima na evolução do tempo e no indicador de conjuntura económica permite uma primeira abordagem aos efeitos, que vai para além da mera inspecção gráfica.

Os quadros referentes a essas regressões, usando todas as observações anuais disponíveis desde 1980, corroboram as conclusões da análise gráfica. (nota: alargar o período temporal não afecta as conclusões; para os anos de vida potenciais perdidos há observações em falta nos últimos 5 anos).

O que se pode então retirar?

Que os tempos de recessão trazem exigências diferentes ao Serviço Nacional de Saúde, sobretudo no campo da saúde mental – embora se tenha usado aqui o indicador de taxa de suicídio, é de admitir que o mesmo se passará com as depressões, por exemplo -, mas sem a sobrecarga agregada ser claramente diferente. Isto porque noutras áreas diminui a pressão sobre o sistema de saúde – por exemplo, os acidentes de viação reduzem-se, reduz-se a mortalidade com eles associada bem como o número de feridos, que são tipicamente tratados no Serviço Nacional de Saúde.

Ou seja, Portugal não parece ser diferente dos outros países, apesar de esta ser ainda evidência preliminar e que deverá ser aprofundada. Os tempos de crise não são necessariamente tempos de mais despesa ou de mais pressão sobre os serviços de saúde, são certamente tempos de uma pressão de natureza diferente.

Em termos de percepções dos profissionais e da população, a pressão acrescida nalgumas áreas é sempre mais visível e saliente que a redução de pressão noutras. Por isso mesmo, as análises devem ir para além das percepções e do “achismo”.

Por fim, deve-se ter em conta que não se pode daqui inferir relações entre custos de saúde no Serviço Nacional de Saúde e momentos de recessão económica, uma vez que as despesas no SNS dependem também da oferta de serviços que é feita, que tende a ser menor ou mais preocupada com os efeitos de despesa em tempos de recessão.

Referências

Rhum, Christopher J. “Are Recessions Good for Your Health?” Quarterly Journal of Economics 115(2): 617–50, May 2000.

Rhum, Christopher J. “A Healthy Economy Can Break Your Heart,” Demography 44(4): 829–48, November 2007.

Gerdtham, Ulf G., and Christopher J. Rhum. “Deaths Rise in Good Economic Times: Evidence From the OECD,” Economics and Human Biology 4(3): 298–316, December 2006.

Gráficos e Análise de regressão

Relação entre acidentes de viação e índice de conjuntura (valor>0=expansão): positiva

Relação entre taxa de suicídio e índice de conjuntura (valor>0=expansão): negativa

Relação entre mortalidade bruta e índice de conjuntura (valor>0=expansão): sem sentido definido.

Relação entre mortos em acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de redução da mortalidade em acidentes de viação.

relação entre feridos em acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de crescimento do número de feridos em acidentes de viação (embora muito ténue e praticamente estável em sentido estatístico).

relação entre número de  acidentes de viação e indicador de conjuntura (1980-2010): positiva, depois de descontada a tendência geral de aumento do número de acidentes de viação (embora muito ténue e praticamente estável em sentido estatístico).

relação entre a taxa de suicídio e  indicador de conjuntura (1980-2010): negativa, depois de descontada a tendência geral de redução da taxa de suicídio.

relação entre os anos de vida potenciais perdidos e o  indicador de conjuntura (1980-2010): não é diferente de zero – ausência de relação, depois de descontada a tendência geral de redução dos anos de vida potenciais perdidos.

relação entre a taxa de mortalidade bruta e  indicador de conjuntura (1980-2010): não é diferente de zero – ausência de relação, depois de descontada a tendência geral de ligeiro crescimento da taxa de mortalidade bruta (no limite da significância estatística).

Expresso da Meia-Noite

O Expresso da Meia-Noite de ontem teve a participação de Manuel Teixeira, Isabel Vaz, Adalberto Campos Fernandes e João Almeida Lopes, segundo a ordem pela qual foram introduzidos (espero não estar enganado). Discussão sobre o sistema de saúde naturalmente.

Elementos chave da discussão realizada, pelo menos o que dela retive:

– Manuel Teixeira – necessidade de ajustamento para garantir a sobrevivência do Serviço Nacional de Saúde,  argumenta que devido à “má despesa” se podem reduzir os custos sem afectar qualidade ou acesso dos cidadãos. Centrada a mensagem em que o único caminho, nas actuais condições de financiamento da economia, só pode passar pela redução da despesa.

– Isabel Vaz – o ponto forte acabou por ser o apelo a uma maior exigência dos cidadãos, para forçar a que a gestão das entidades que prestam cuidados de saúde seja obrigada a melhorar. Também teve que responder à (habitual) questão sobre gestão pública versus gestão privada, e sobre o novo hospital de Loures (sim, é um hospital do Serviço Nacional de Saúde, indistinto para o utente em termos de acesso dos outros hospitais públicos, como o Hospital de Santa Maria).

– Adalberto Campos Fernandes – procurou salientar que a asfixia financeira actual não pode fazer com que a componente política das decisões no sector da saúde seja ultrapassada pela componente financeira do curto prazo; também argumentou a favor de uma leitura transparente do exercício da gestão pública no sector da saúde. A preocupação com o subfinanciamento da saúde foi igualmente expressa, devido aos riscos de redução de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde que comporta.

– João Almeida Lopes – naturalmente centrado no campo do medicamento, duas mensagens que procurou passar. Por um lado, o sector do medicamento está já a ajustar às novas condições de restrição da despesa pública, nomeadamente na despesa pública com medicamentos em ambulatório; segundo, já se está, segundo referiu, a ir para além do exigido no Memorando de Entendimento, e não há outra área da saúde onde este esforço tenha paralelo.

Que podemos retirar no fim do programa?

– a redução da despesa pública com cuidados de saúde vai ter que baixar; ou será feita com de forma ordenada, articulando a necessidade económica com prioridades políticas, ou será desordenada com racionamento (aleatório), determinado pela falta de dinheiro. A palavra “racionamento” não entrou na discussão, mas esteve latente. Há que optar pela versão ordenada, que é muito exigente certamente, não tenho a certeza que seja possível alcançar o montante de redução de despesa pretendida, mas é certamente melhor caminho que a segunda opção;

– a redução da despesa passa por uma maior exigência sobre a gestão dos cuidados de saúde, e que neste momento todos estão de acordo com a necessidade de tornar efectiva essa maior exigência, e não ser apenas uma frase “chave” para seminários, conferências ou blogs.

Para quem quiser ver em diferido, via SIC Noticias, aqui

(post gémeo com Momentos Económicos)