as regras orçamentais aplicadas à saúde

(post gémeo com o blog momentos económicos)

a minha contribuição no dinheirovivo.pt sobre a aplicação de regras de controle orçamental da despesa aos hospitais,

Atrasos

30/01/2012 | 03:44 | Dinheiro Vivo

Os pagamentos em atraso são, provavelmente, o maior problema no cumprimento do Memorando de Entendimento com a Troika. A preocupação com este problema levou à chamada “lei dos compromissos”, em que se pretende exercer um controle mais efectivo sobre a despesa pública. Não há qualquer dúvida de que o Governo tem que possuir mecanismos que evitem mais despesa do que aquela que tem realmente capacidade para pagar. O princípio é saudável, e necessário.

Posto isto, resta saber se o instrumento encontrado é adequado, ou aplicável em igual medida a todos os sectores da despesa pública.

De uma forma genérica, a lógica de condicionar o assumir de despesa à disponibilidade de recursos tem implicitamente subjacente uma certa estabilidade da actividade do serviço público em questão ou pelo menos de uma sua elevada previsibilidade.

Uma das áreas onde se poderá questionar essa previsibilidade é no campo da saúde, em que existe incerteza quanto às necessidades de tratamento que irão ser solicitadas a cada instituição. Só para tomar um exemplo extremo, pense-se no caso de um dos Institutos de Oncologia. Não possuem qualquer controlo sobre quantos casos surgem em cada mês, qual a sua complexidade (e custo previsível), sendo que não satisfazer a procura que lhes seja dirigida tem consequências directas, e provavelmente irreversíveis, na saúde das pessoas.

Além disso, não é possível impedir que ao longo ano, cumulativamente, se tenham casos clínicos que todos somados impliquem maior despesa do que ano anterior, mesmo que a instituição, no exemplo um IPO, funcione de forma perfeitamente eficiente.

A incerteza inerente à ocorrência de situações clínicas, conjuntamente com o princípio, aceite na sociedade portuguesa, de que ninguém deverá deixar de ser tratado em caso de necessidade, choca com a natureza absoluta do controle da execução orçamental.

Não é claro como é que a futura “lei dos compromissos” acomodará estas situações, ou se será tomada a opção de deixar crescer listas de espera para respeitar a execução orçamental. E se sendo a “lei dos compromissos” (eventualmente) aplicada instituição a instituição se estará na disposição de assumir os custos de adiar o tratamento a doentes em instituições como os institutos de oncologia. São óbvias as dificuldades, não é óbvia a solução.

A alternativa de deixar estas instituições “ter a porta aberta”, pagando-se o que quer que seja necessário, é também uma má alternativa, convidando a desperdício na utilização de recursos, e à criação de pagamentos em atraso, por excederem o orçamento que lhes fosse atribuído.

Qualquer um dos dois sistemas tem problemas. A principal dificuldade resulta da incerteza sobre a procura de serviços de saúde e os custos associados, fora de contextos de emergência. Uma primeira parte de uma resposta mais inteligente será a de fazer antecipação de necessidades actualizadas com grande regularidade e permitindo previsibilidade. Se prever a ocorrência de doença numa pessoa é bastante difícil, já prever em agregado tem menos incerteza. Há que usar essa característica instituição a instituição.

Por outro lado, poderão ocorrer flutuações de procura de umas instituições de saúde para outras. Dentro da dotação global do Serviço Nacional de Saúde, deverá haver flexibilidade para ajustamentos entre instituições, sujeito ao limite global, mas evitando premiar a ineficiência e penalizar a boa gestão. O desenho do sistema torna-se então mais complexo, e a exigir mais informação e acompanhamento. É, contudo, melhor solução do que pretender ter um controle orçamental muito estrito sobre instituições de saúde que tenham a obrigação de tratar todos os que lá surgem.

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desafios à indústria farmacêutica

Tendo como pano de fundo a conferência de 26-01-2012 sobre a indústria farmacêutica, perguntaram-me quais os 5 desafios principais para a indústria farmacêutica nos próximos anos. A minha resposta:

Vou tomar os desafios à indústria farmacêutica em Portugal, que é diferente da indústria farmacêutica portuguesa:
Desafio 1: ajustarem-se a condições de mercado mais duras, isto é, preços mais baixos. A pressão para baixar a despesa pública vai continuar nos próximos anos, pelo menos até final de 2013, em que há uma meta concreta para a despesa pública em medicamentos como proporção do PIB estabelecida no Memorando de Entendimento.
Desafio 2: conseguir a introdução de novos produtos no mercado nacional, passando a barreira de aprovação para reembolso. Pelo mesmo motivo do ponto anterior, a introdução de novos produtos tem que passar um crivo de demonstrar que o valor em termos de melhor saúde que traz compensa o seu custo e ao mesmo tempo não pode ter um acréscimo de custos que torne inviável o objectivo traçado de contenção da despesa pública em medicamentos. Encontrar mecanismos de acesso ao mercado compatíveis com o interesse das empresas, com o interesse orçamental e com o interesse dos cidadãos será um dos desafios para os próximos anos.
Desafio 3: conseguir a introdução de novos produtos no mercado nacional, passando a barreira da falta de interesse na perspectiva da casa-mãe multinacional. Na medida em que muitos países adoptam hoje, tal como Portugal, sistemas de referenciação internacional, isto é, fixam preços no seu país em função de preços noutros países, preços muito baixos em Portugal podem ser usados para baixar preços noutros países, de maior dimensão e de maior interesse para as empresas. Logo, as casas-mãe poderão optar por não introduzir produtos em Portugal como forma de não prejudicar as operações noutros mercados. Portugal tem sido identificado já em vários estudos como um dos países onde a inovação é mais tardiamente introduzida pelas empresas por ter preços de entrada relativamente baixos quando comparado com outros países. Adicionando o problema de exportações a preço baixo a partir de Portugal para países de preços mais elevados, nomeadamente dentro da União Europeia, manter o interesse no mercado português por parte das casas-mãe será um desafio para a indústria farmacêutica em Portugal.
Desafio 4: Sobrevivência a prazo da indústria de base nacional implica a realização de inovação e desenvolvimento. Encontrar a forma de o fazer, num contexto de (ainda mais) baixo apoio do sistema público de apoio a I&D, será um desafio importante. Encontrar formas de financiamento da inovação, encontrar parcerias com universidades para desenvolvimento de novos produtos, encontrar parcerias com empresas que tenham a capacidade financeira e comercial de lançar os produtos, são caminhos possíveis.
Desafio 5: Contribuir para um quadro estável de funcionamento do sector. As dívidas à indústria farmacêutica por parte dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, os acordos globais de contenção de despesa que não são cumpridos até ao fim (pelo Estado, normalmente), as constantes alterações legislativas no campo do medicamento, introduzem instabilidade no planeamento e organização do sector. As empresas têm que encontrar uma forma diferente da que usaram até agora para conseguir um quadro mais estável, embora não dependa integralmente delas.

utilização das urgências

Dado que muito se fala sobre o recurso às urgências e no final pouco se sabe, estou a procurar obter mais informação através de um pequeno inquérito online: https://novasbe.qualtrics.com/SE/?SID=SV_dbBRg5tdfxtC0WE

Agradecem-se todas as respostas, quantas mais pessoas participarem melhor; agradeço que indicarem o link acima a outras pessoas.

Basta ter ligação à internet para responder. Divulgarei os resultados em breve.

MEMORANDO DE ENTENDIMENTO, SEGUNDA REVISÃO – PARTE DA SAÚDE (2)

(post gémeo com o blog momentos económicos)

As medidas referentes às taxas moderadoras não sofreram alteração com a revisão do Memorando de Entendimento, tendo-se porém adicionado dois aspectos:

a) reconhecer que as medidas foram aprovadas, mas que ainda não estavam publicadas oficialmente à data da revisão do Memorando de Entendimento. Encontram-se neste momento publicadas.

b) estabelecem-se metas quantitativas para as poupanças desejadas nesta área, ao contrário do que sucedia na versão inicial do MoU, fixando as receitas adicionais para 2012 em 150 milhões de euros, e mais 50 milhões de euros em 2013.

Sendo os valores das taxas e as isenções alteradas com as novas medidas, o valor de mais 50 milhões em 2013 só pode surgir com base numa actualização de valores e/ou revisão de isenções e/ou alteração dos serviços sobre os quais incidem as taxas moderadoras e/ou maior utilização dos serviços. Não é claro o factor que está na base do acréscimo de receita das taxas moderadoras em 2013.

Desapareceu contudo a referência à actualização de acordo com a inflação, o que está de acordo com a publicação legal entretanto ocorrida, mas não com o Memorando de Entendimento inicial, o que abre a dúvida sobre se pretende actualizar a valores inferiores ou superiores à inflação nos próximos anos. Dados os valores assumidos na actualização, torna-se difícil considerar que sejam feitas actualizações sistemáticas superiores à inflação.

Curiosamente, logo a seguir às taxas moderadoras na versão anterior do MoU vinha a referência às deduções fiscais, que deixaram de ser referidas neste ponto, surgindo unicamente na secção destinada à política fiscal.

 

No campo da prescrição e monitorização da prescrição de medicamentos, surge uma alteração no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

– deve ser desenhado e aplicado um sistema de sanções e penalidades, como complemento ao sistema de monitorização da prescrição, devendo esse sistema estar concluído no primeiro trimestre de 2012.

Embora seja natural que um sistema de monitorização deva ter consequências, o facto de se ter que agora prever sanções e penalidades concretas implica a definição do que são desvios aceitáveis e não aceitáveis face à norma, e como são verificadas as justificações desses desvios. Será necessário estabelecer um balanço entre a verificação possível e as consequências que se querem criar.

continuando a discussão sobre a reforma hospitalar

Hoje damos conta da contribuição de Victor Raposo, da Universidade de Coimbra, sobre o documento do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, que pode ser consultado na integra aqui, e de que se reproduz abaixo a apreciação geral feita:

_Os cidadãos no centro do Sistema
Os profissionais no centro da mudança_

Victor Raposo | vraposo@fe.uc.pt

O Relatório Final do Grupo Técnico para Reforma Hospitalar (GTRH) inclui oito iniciativas estratégicas. Os comentários que apresento cingem-se à estratégia 4.7. Melhorar a governação.

Comentário geral às medidas
O documento mencionado segue de perto algumas das recomendações efectuadas pelo Tribunal de Contas (TC) no Relatório nº20/10-Audit (“Auditoria ao Sistema Remuneratório dos Gestores Hospitalares e aos Princípios e Boas Práticas de Governação dos Hospitais EPE”). Começamos por salientar que, da nossa perspectiva, o enfoque escolhido pelo GTRH (mencionado no seu relatório e na linha do seguido pelo TC), – governação empresarial (corporate governance) – para o enquadramento não será o mais indicado, porque apesar de ser importante todo o sistema de controlos e verificações (de pesos e contrapesos) e os princípios de transparência e prestação de contas (que deve ser adoptado e adaptado aos hospitais) esquece as características da organização hospital no contexto europeu e português.
A forma específica da sua propriedade (públicos), a ausência do princípio de maximização do lucro, a substituição de accionistas por interessados com objectivos distintos e muitas vezes conflituantes, a menor transparência e a maior dificuldade em avaliar os resultados das suas transacções fruto da sua complexidade, o lócus dos processos de tomada de decisão em si mesmo mais difuso do que na maioria das organizações e a existência de vários modelos de governação empresarial constituem diferenças que não permitem a adopção directa dos princípios e dos códigos de boa governação empresarial sem ajustamentos específicos (Eeckloo et al., 2007, Eeckloo et al., 2004, Glouberman e Mintzberg, 2001a, b, Raposo, 2007).
Assim sendo, mais do que uma análise centrada na governação empresarial a análise deveria ser centrada na governação integrada (integrated governance) que abrange o conjunto de sistemas e processos através dos quais as organizações de saúde conduzem, dirigem e controlam as suas funções de modo a atingir os objectivos organizacionais, segurança, e qualidade dos serviços, bem como para reportar aos doentes, à comunidade em geral e aos restantes parceiros organizacionais. Esta aproximação coloca no centro da acção os órgãos de administração devendo as suas decisões sujeitarem-se ao dever do envolvimento dos cidadãos e dos doentes e, quando apropriado, serem tomadas à luz do seu impacto global na comunidade onde a organização de saúde está localizada (Deighan e Bullivant, 2006, Deighan et al., 2004). A governação hospitalar (hospital governance) resulta da aplicação do conceito de governação integrada a um tipo específico de organização de saúde – o hospital.
Assim, parece-nos que pelo conteúdo de algumas das medidas avançadas pelo GTRH, o enquadramento mais adequado seria o da governação hospitalar.
Nas sete medidas enunciadas existiu o cuidado de as justificar, de as descrever, de focar os impactos, de as calendarizar, de identificar as entidades envolvidas e de prever a sua monitorização e acompanhamento. Como metodologia de trabalho parece-nos correcto que tal tenha sido feito.
No entanto, quando analisamos os impactos verificamos que na maioria das medidas é mencionado que o seu impacto não é passível de ser mensurado de forma directa. O objectivo das medidas relacionadas com a governação, seja ela empresarial, integrada, hospitalar ou clínica, prende-se com dois princípios fundamentais da boa governação: a transparência e a prestação de contas/responsabilização. São estes dois princípios, aliados obviamente a questões de eficiência, que devem ser colocados no topo. Assim sendo, é natural a dificuldade que o GTRH sentiu em mensurá-las de forma directa.
A medida 5 (Criação de Unidades de Gestão Intermédia), apesar de apresentar as mesmas dificuldades quanto ao seu impacto, pode efectivamente vir a trazer mais-valias em aspectos relacionados com autonomia e responsabilidade das unidades, remuneração associada a melhores práticas e ao desempenho, bem como a descentralização/libertação de funções do CA.
Existem sinergias e inter-relações evidentes entre algumas das medidas propostas, nomeadamente a medida 3 (selecção dos membros para os CA), medida 4 (celebrar contratos de gestão) e a medida 6 (avaliar o desempenho dos membros dos CA).

(versão completa do comentário de Victor Raposo  aqui)

actualização do programa -10 de Janeiro – The Portuguese health system: sustaining the future in troubled times

The Portuguese health system: sustaining the

future in troubled times

Launch of the HiT health system review on

Portugal

Lisbon, 10th January 2012 (13.30-17.30)

Auditório da Reitoria da Universidade Nova de Lisboa

Campus de Campolide 1099-032 Lisboa

PROGRAMME

January 10th, 2011

13:30 –14:00 Registration and welcome
14:00 – 14:3014:30 – 15:00

Opening – Welcome

  • António Bensabat Rendas, Rector of the Universidade Nova de Lisboa
  • José Ferreira Machado, Dean of the Nova School of Business and Economics
  • Paulo Macedo, Minister of Health of Portugal

International health reform trends in Europe

The European Observatory on Health Systems and Policies and the HiT health system review as an analytical and comparative tool for health policy

  • Josep Figueras, Director of the European Observatory on Health Systems and Policies
15:00 – 15:3015:30 – 16:0016:00 – 17:30

The Portuguese health system: challenges and opportunities

  • Pedro P Barros, Nova School of Business and Economics

Coffee break

Round Table debate on the future of the Portuguese health system

Chair: Jorge Simões, President of the Portuguese Health Regulatory Agency

Participants:

  • Francisco George, Director General for Health
  • Maria do Céu Machado, Faculty of Medicine – University of Lisbon, and Centro Hospitalar Lisboa Norte, former High Commissioner for Health of Portugal
  • João Pereira, Director, National School of Public Health, Universidade Nova de Lisboa
17:30

Conclusion

Registration

Registration can be done sending an email to raquel.fernandes@novasbe.pt. Registered participants will be entitled to receive a hard copy of the Portuguese Health System in Transition Profile on a first come first serve basis. There is no attendance fee.

Documentation

A limited number of copies of the Portuguese Health System in Transition Profile and other Observatory material will be available. The audience will be given the opportunity to order additional copies.

The report is also freely available in English on the web site of the European Observatory on Health Systems and Policies at http://www.healthobservatory.edu.

Language

Working language will be English and Portuguese (no simultaneous translation).

Venue:

Reitoria – Auditório

Universidade Nova de Lisboa
Campus de Campolide – 1099-032 Lisboa – Portugal


documentos adicionados

Mantendo o objectivo de disponibilizar documentos na área da saúde, foram adicionados mais dois:

Paulo Varela, SNS – Serviços Mínimos ou para um mínimo de cidadãos.

Sérgio Sousa e Vera Carvalho (enfermeiros), resposta à Consulta Pública do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

A referenciação e alojamento dos trabalhos é feita sem qualquer compromisso. As opiniões expressas reflectem apenas a visão dos autores, não sendo necessariamente coincidente com a dos autores deste blog, nem deve ser tidas como apoiando ou sendo apoiadas pelos autores deste blog.