conversas com ritmo…

(post gémeo com o blog momentos económicos)

…este foi o título dado a uma sessão do congresso Arritmias 2012, organizado pelo Instituto Português do Ritmo Cardíaco e pela Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia, a 10 de Fevereiro. Foi uma conversa que decorreu informalmente, e em que o tema principal foi o momento do Serviço Nacional de Saúde, num contexto de dificuldades financeiras.

Alguns aspectos podem ser salientados, uns habituais outros novos.

– no momento de publicação do memorando de entendimento com a troika, houve em 90% das pessoas uma concordância em 90% (mais coisa menos coisa) com o roteiro traçado. Cerca de 8 meses depois, não se mantém o mesmo optimismo sobre o caminho a seguir.

– adicionada à preocupação de falta de fundos (subfinanciamento), embora na saúde seja raro ouvir alguém dizer que não precisa de mais recursos e por isso é uma preocupação a ser tratada com cuidado, surge agora a preocupação com a chamada lei dos compromissos – como é que vai ser exercido um controle orçamental estrito sobre a despesa pública em saúde – que mecanismos e com que consequências, para profissionais e para os cidadãos.

– o problema da dívida dos hospitais, que tem de ser equilibrada com a discussão da dívida do próprio estado aos hospitais; a ausência de boas relações financeiras entre estado e entidades fornecedoras e dentro do próprio estado é um problema também com fortes implicações para a qualidade da gestão que é praticada

– os desafios dos centros de referência num quadro de mobilidade europeia de doentes – a capacidade de Portugal ter alguma relevância neste mapa europeu tem que ser pensada desde já, e sobretudo tem que se agir desde já, nomeadamente em termos de certificação europeia

– a importância da gestão intermédia como elemento crucial do funcionamento do Serviço Nacional de Saúde; não é só nas nomeações da administração que a qualidade da gestão se joga.

– o modelo de formação profissional, e quem pode e ou deve apoiar essa formação, em particular capacidade para o fazer

Um conjunto de preocupações que são certamente partilhadas de forma mais geral no sector, e para as quais importa ir dando informação e soluções.

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O percurso da saúde: Portugal na Europa (2)

(post gémeo com o blog momentos económicos)

Sobre a contenção de custos, como tipologia de medidas, Correia de Campos e Jorge Simões, apontam os seguintes (e coloco a minha visão do que cá se passa entre parêntesis rectos)

Limitação de recursos públicos:

* crescimento dos co-pagamentos [feito]

* redução do número de situações de excepção aos co-pagamentos [foi alargado o número de isenções]

* racionamento com base em decisões explícitas [não se usou até agora]

* papel crescente dos seguros voluntários de saúde [?? desconheço o que esteja a suceder aqui]

* desenvolvimento de formas alternativas à hospitalização [intenção de aumentar a capacidade de respostas dos cuidados de saúde primários, está a resultar? irá resultar?]

Formas de controlo

* controlo sobre os honorários [feito]

* controlo sobre os inputs [feito, na medida de redução dos preços dos medicamentos, barreiras à contratação]

* controlo das camas hospitalares [?? encerramentos ainda por anunciar]

* introdução de guidelines na medicina [está a ser feito]

* introdução do sistema de preços de referência [já estava em vigor nos medicamentos, será que é extensível a outras áreas?]

* controlo do tempo de internamento [?? como]

Correia de Campos e Jorge Simões apontam, no final da secção, “A efectividade das medidas de contenção de custos é muito debatida. Em resumo poder-se-á dizer, com Abel-Smith, que se se aceitar que o principal problema é a tecnologia, então dever-se-á lidar directamente com este tema”. Ora, nenhuma das medidas acima diz “limitar a tecnologia”, ou “controlar a tecnologia”, mas também deve ser claro que o preço da tecnologia faz diferença para a decisão. O desafio é saber se se pode vir a ter tecnologia que seja geradora de menores custos!

 

 

as regras orçamentais aplicadas à saúde

(post gémeo com o blog momentos económicos)

a minha contribuição no dinheirovivo.pt sobre a aplicação de regras de controle orçamental da despesa aos hospitais,

Atrasos

30/01/2012 | 03:44 | Dinheiro Vivo

Os pagamentos em atraso são, provavelmente, o maior problema no cumprimento do Memorando de Entendimento com a Troika. A preocupação com este problema levou à chamada “lei dos compromissos”, em que se pretende exercer um controle mais efectivo sobre a despesa pública. Não há qualquer dúvida de que o Governo tem que possuir mecanismos que evitem mais despesa do que aquela que tem realmente capacidade para pagar. O princípio é saudável, e necessário.

Posto isto, resta saber se o instrumento encontrado é adequado, ou aplicável em igual medida a todos os sectores da despesa pública.

De uma forma genérica, a lógica de condicionar o assumir de despesa à disponibilidade de recursos tem implicitamente subjacente uma certa estabilidade da actividade do serviço público em questão ou pelo menos de uma sua elevada previsibilidade.

Uma das áreas onde se poderá questionar essa previsibilidade é no campo da saúde, em que existe incerteza quanto às necessidades de tratamento que irão ser solicitadas a cada instituição. Só para tomar um exemplo extremo, pense-se no caso de um dos Institutos de Oncologia. Não possuem qualquer controlo sobre quantos casos surgem em cada mês, qual a sua complexidade (e custo previsível), sendo que não satisfazer a procura que lhes seja dirigida tem consequências directas, e provavelmente irreversíveis, na saúde das pessoas.

Além disso, não é possível impedir que ao longo ano, cumulativamente, se tenham casos clínicos que todos somados impliquem maior despesa do que ano anterior, mesmo que a instituição, no exemplo um IPO, funcione de forma perfeitamente eficiente.

A incerteza inerente à ocorrência de situações clínicas, conjuntamente com o princípio, aceite na sociedade portuguesa, de que ninguém deverá deixar de ser tratado em caso de necessidade, choca com a natureza absoluta do controle da execução orçamental.

Não é claro como é que a futura “lei dos compromissos” acomodará estas situações, ou se será tomada a opção de deixar crescer listas de espera para respeitar a execução orçamental. E se sendo a “lei dos compromissos” (eventualmente) aplicada instituição a instituição se estará na disposição de assumir os custos de adiar o tratamento a doentes em instituições como os institutos de oncologia. São óbvias as dificuldades, não é óbvia a solução.

A alternativa de deixar estas instituições “ter a porta aberta”, pagando-se o que quer que seja necessário, é também uma má alternativa, convidando a desperdício na utilização de recursos, e à criação de pagamentos em atraso, por excederem o orçamento que lhes fosse atribuído.

Qualquer um dos dois sistemas tem problemas. A principal dificuldade resulta da incerteza sobre a procura de serviços de saúde e os custos associados, fora de contextos de emergência. Uma primeira parte de uma resposta mais inteligente será a de fazer antecipação de necessidades actualizadas com grande regularidade e permitindo previsibilidade. Se prever a ocorrência de doença numa pessoa é bastante difícil, já prever em agregado tem menos incerteza. Há que usar essa característica instituição a instituição.

Por outro lado, poderão ocorrer flutuações de procura de umas instituições de saúde para outras. Dentro da dotação global do Serviço Nacional de Saúde, deverá haver flexibilidade para ajustamentos entre instituições, sujeito ao limite global, mas evitando premiar a ineficiência e penalizar a boa gestão. O desenho do sistema torna-se então mais complexo, e a exigir mais informação e acompanhamento. É, contudo, melhor solução do que pretender ter um controle orçamental muito estrito sobre instituições de saúde que tenham a obrigação de tratar todos os que lá surgem.

desafios à indústria farmacêutica

Tendo como pano de fundo a conferência de 26-01-2012 sobre a indústria farmacêutica, perguntaram-me quais os 5 desafios principais para a indústria farmacêutica nos próximos anos. A minha resposta:

Vou tomar os desafios à indústria farmacêutica em Portugal, que é diferente da indústria farmacêutica portuguesa:
Desafio 1: ajustarem-se a condições de mercado mais duras, isto é, preços mais baixos. A pressão para baixar a despesa pública vai continuar nos próximos anos, pelo menos até final de 2013, em que há uma meta concreta para a despesa pública em medicamentos como proporção do PIB estabelecida no Memorando de Entendimento.
Desafio 2: conseguir a introdução de novos produtos no mercado nacional, passando a barreira de aprovação para reembolso. Pelo mesmo motivo do ponto anterior, a introdução de novos produtos tem que passar um crivo de demonstrar que o valor em termos de melhor saúde que traz compensa o seu custo e ao mesmo tempo não pode ter um acréscimo de custos que torne inviável o objectivo traçado de contenção da despesa pública em medicamentos. Encontrar mecanismos de acesso ao mercado compatíveis com o interesse das empresas, com o interesse orçamental e com o interesse dos cidadãos será um dos desafios para os próximos anos.
Desafio 3: conseguir a introdução de novos produtos no mercado nacional, passando a barreira da falta de interesse na perspectiva da casa-mãe multinacional. Na medida em que muitos países adoptam hoje, tal como Portugal, sistemas de referenciação internacional, isto é, fixam preços no seu país em função de preços noutros países, preços muito baixos em Portugal podem ser usados para baixar preços noutros países, de maior dimensão e de maior interesse para as empresas. Logo, as casas-mãe poderão optar por não introduzir produtos em Portugal como forma de não prejudicar as operações noutros mercados. Portugal tem sido identificado já em vários estudos como um dos países onde a inovação é mais tardiamente introduzida pelas empresas por ter preços de entrada relativamente baixos quando comparado com outros países. Adicionando o problema de exportações a preço baixo a partir de Portugal para países de preços mais elevados, nomeadamente dentro da União Europeia, manter o interesse no mercado português por parte das casas-mãe será um desafio para a indústria farmacêutica em Portugal.
Desafio 4: Sobrevivência a prazo da indústria de base nacional implica a realização de inovação e desenvolvimento. Encontrar a forma de o fazer, num contexto de (ainda mais) baixo apoio do sistema público de apoio a I&D, será um desafio importante. Encontrar formas de financiamento da inovação, encontrar parcerias com universidades para desenvolvimento de novos produtos, encontrar parcerias com empresas que tenham a capacidade financeira e comercial de lançar os produtos, são caminhos possíveis.
Desafio 5: Contribuir para um quadro estável de funcionamento do sector. As dívidas à indústria farmacêutica por parte dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, os acordos globais de contenção de despesa que não são cumpridos até ao fim (pelo Estado, normalmente), as constantes alterações legislativas no campo do medicamento, introduzem instabilidade no planeamento e organização do sector. As empresas têm que encontrar uma forma diferente da que usaram até agora para conseguir um quadro mais estável, embora não dependa integralmente delas.

utilização das urgências

Dado que muito se fala sobre o recurso às urgências e no final pouco se sabe, estou a procurar obter mais informação através de um pequeno inquérito online: https://novasbe.qualtrics.com/SE/?SID=SV_dbBRg5tdfxtC0WE

Agradecem-se todas as respostas, quantas mais pessoas participarem melhor; agradeço que indicarem o link acima a outras pessoas.

Basta ter ligação à internet para responder. Divulgarei os resultados em breve.

MEMORANDO DE ENTENDIMENTO, SEGUNDA REVISÃO – PARTE DA SAÚDE (2)

(post gémeo com o blog momentos económicos)

As medidas referentes às taxas moderadoras não sofreram alteração com a revisão do Memorando de Entendimento, tendo-se porém adicionado dois aspectos:

a) reconhecer que as medidas foram aprovadas, mas que ainda não estavam publicadas oficialmente à data da revisão do Memorando de Entendimento. Encontram-se neste momento publicadas.

b) estabelecem-se metas quantitativas para as poupanças desejadas nesta área, ao contrário do que sucedia na versão inicial do MoU, fixando as receitas adicionais para 2012 em 150 milhões de euros, e mais 50 milhões de euros em 2013.

Sendo os valores das taxas e as isenções alteradas com as novas medidas, o valor de mais 50 milhões em 2013 só pode surgir com base numa actualização de valores e/ou revisão de isenções e/ou alteração dos serviços sobre os quais incidem as taxas moderadoras e/ou maior utilização dos serviços. Não é claro o factor que está na base do acréscimo de receita das taxas moderadoras em 2013.

Desapareceu contudo a referência à actualização de acordo com a inflação, o que está de acordo com a publicação legal entretanto ocorrida, mas não com o Memorando de Entendimento inicial, o que abre a dúvida sobre se pretende actualizar a valores inferiores ou superiores à inflação nos próximos anos. Dados os valores assumidos na actualização, torna-se difícil considerar que sejam feitas actualizações sistemáticas superiores à inflação.

Curiosamente, logo a seguir às taxas moderadoras na versão anterior do MoU vinha a referência às deduções fiscais, que deixaram de ser referidas neste ponto, surgindo unicamente na secção destinada à política fiscal.

 

No campo da prescrição e monitorização da prescrição de medicamentos, surge uma alteração no Memorando de Entendimento face à versão anterior:

– deve ser desenhado e aplicado um sistema de sanções e penalidades, como complemento ao sistema de monitorização da prescrição, devendo esse sistema estar concluído no primeiro trimestre de 2012.

Embora seja natural que um sistema de monitorização deva ter consequências, o facto de se ter que agora prever sanções e penalidades concretas implica a definição do que são desvios aceitáveis e não aceitáveis face à norma, e como são verificadas as justificações desses desvios. Será necessário estabelecer um balanço entre a verificação possível e as consequências que se querem criar.

continuando a discussão sobre a reforma hospitalar

Hoje damos conta da contribuição de Victor Raposo, da Universidade de Coimbra, sobre o documento do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar, que pode ser consultado na integra aqui, e de que se reproduz abaixo a apreciação geral feita:

_Os cidadãos no centro do Sistema
Os profissionais no centro da mudança_

Victor Raposo | vraposo@fe.uc.pt

O Relatório Final do Grupo Técnico para Reforma Hospitalar (GTRH) inclui oito iniciativas estratégicas. Os comentários que apresento cingem-se à estratégia 4.7. Melhorar a governação.

Comentário geral às medidas
O documento mencionado segue de perto algumas das recomendações efectuadas pelo Tribunal de Contas (TC) no Relatório nº20/10-Audit (“Auditoria ao Sistema Remuneratório dos Gestores Hospitalares e aos Princípios e Boas Práticas de Governação dos Hospitais EPE”). Começamos por salientar que, da nossa perspectiva, o enfoque escolhido pelo GTRH (mencionado no seu relatório e na linha do seguido pelo TC), – governação empresarial (corporate governance) – para o enquadramento não será o mais indicado, porque apesar de ser importante todo o sistema de controlos e verificações (de pesos e contrapesos) e os princípios de transparência e prestação de contas (que deve ser adoptado e adaptado aos hospitais) esquece as características da organização hospital no contexto europeu e português.
A forma específica da sua propriedade (públicos), a ausência do princípio de maximização do lucro, a substituição de accionistas por interessados com objectivos distintos e muitas vezes conflituantes, a menor transparência e a maior dificuldade em avaliar os resultados das suas transacções fruto da sua complexidade, o lócus dos processos de tomada de decisão em si mesmo mais difuso do que na maioria das organizações e a existência de vários modelos de governação empresarial constituem diferenças que não permitem a adopção directa dos princípios e dos códigos de boa governação empresarial sem ajustamentos específicos (Eeckloo et al., 2007, Eeckloo et al., 2004, Glouberman e Mintzberg, 2001a, b, Raposo, 2007).
Assim sendo, mais do que uma análise centrada na governação empresarial a análise deveria ser centrada na governação integrada (integrated governance) que abrange o conjunto de sistemas e processos através dos quais as organizações de saúde conduzem, dirigem e controlam as suas funções de modo a atingir os objectivos organizacionais, segurança, e qualidade dos serviços, bem como para reportar aos doentes, à comunidade em geral e aos restantes parceiros organizacionais. Esta aproximação coloca no centro da acção os órgãos de administração devendo as suas decisões sujeitarem-se ao dever do envolvimento dos cidadãos e dos doentes e, quando apropriado, serem tomadas à luz do seu impacto global na comunidade onde a organização de saúde está localizada (Deighan e Bullivant, 2006, Deighan et al., 2004). A governação hospitalar (hospital governance) resulta da aplicação do conceito de governação integrada a um tipo específico de organização de saúde – o hospital.
Assim, parece-nos que pelo conteúdo de algumas das medidas avançadas pelo GTRH, o enquadramento mais adequado seria o da governação hospitalar.
Nas sete medidas enunciadas existiu o cuidado de as justificar, de as descrever, de focar os impactos, de as calendarizar, de identificar as entidades envolvidas e de prever a sua monitorização e acompanhamento. Como metodologia de trabalho parece-nos correcto que tal tenha sido feito.
No entanto, quando analisamos os impactos verificamos que na maioria das medidas é mencionado que o seu impacto não é passível de ser mensurado de forma directa. O objectivo das medidas relacionadas com a governação, seja ela empresarial, integrada, hospitalar ou clínica, prende-se com dois princípios fundamentais da boa governação: a transparência e a prestação de contas/responsabilização. São estes dois princípios, aliados obviamente a questões de eficiência, que devem ser colocados no topo. Assim sendo, é natural a dificuldade que o GTRH sentiu em mensurá-las de forma directa.
A medida 5 (Criação de Unidades de Gestão Intermédia), apesar de apresentar as mesmas dificuldades quanto ao seu impacto, pode efectivamente vir a trazer mais-valias em aspectos relacionados com autonomia e responsabilidade das unidades, remuneração associada a melhores práticas e ao desempenho, bem como a descentralização/libertação de funções do CA.
Existem sinergias e inter-relações evidentes entre algumas das medidas propostas, nomeadamente a medida 3 (selecção dos membros para os CA), medida 4 (celebrar contratos de gestão) e a medida 6 (avaliar o desempenho dos membros dos CA).

(versão completa do comentário de Victor Raposo  aqui)